HAI SINTOMI A LIVELLO DELLA SCHIENA, CHE INTERESSANO (O MENO) ANCHE L’ARTO INFERIORE?
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FACCIAMO CHIAREZZA: DEFINIZIONI, SEGNI, SINTOMI E DIFFICOLTA’
La lombalgia, più comunemente ’mal di schiena’, è definita, molto semplicemente, come “un dolore compreso tra l’ultima costa e le pieghe glutee inferiori, che può essere eventualmente riferito alla parte posteriore della coscia, ma che non interessa l’arto inferiore sotto al ginocchio” (vedi figura 1).
La lombalgia colpisce, almeno una volta nella vita, tra il 60% e l’80% degli individui. In Italia, assieme alla cervicalgia, è la patologia muscolo-scheletrica che causa più “anni vissuti con disabilità”.
La lombalgia può, infatti, impedire il normale svolgimento dell’attività lavorativa e delle altre attività quotidiane. Il dolore può arrivare a rendere difficile od impossibile camminare, fare le faccende domestiche, stare seduti, alzarsi da una sedia, sollevare pesi, etc.
Per fortuna, nonostante il mal di schiena possa essere molto ‘fastidioso’ e disabilitante, nel 95% circa dei casi non è causato da patologie serie o problematiche strutturali importanti. Questo tipo di lombalgia, molto diffusa e benigna, viene definita non specifica. Quest’ultima colpisce, tipicamente, le persone di mezz’età, raggiungendo il picco d’incidenza e prevalenza tra i 60 e 69 anni.
La lombalgia non specifica può essere acuta, sub-acuta o ricorrente-persistente. Nei primi due casi si tratta di un evento isolato che, inizialmente (prime 3-6 settimane), viene definito acuto e, successivamente (fino a 3-6 mesi), viene definito sub-acuto. Nel caso, invece, in cui il mal di schiena si ripresenti più volte (ricorrente) o che diventi persistente, si parla di lombalgia cronica. Ecco, nonostante il termine “lombalgia cronica” venga molto utilizzato, esso può essere forviante, infatti, potrebbe far pensare ad una patologia per la quale non esiste terapia, quando invece viene utilizzato per indicare, semplicemente, un dolore che dura da più di 3-6 mesi.
Da un punto di vista obiettivo, la lombalgia non specifica può associarsi a diversi ‘mal funzionamenti’ dell’apparato muscolo-scheletrico (disfunzioni) come ad esempio: rigidità (riduzione dell’arco di movimento disponibile), deficit di forza o coordinazione, dolorabilità alla palpazione della zona colpita (riduzione della soglia di dolore alla pressione e presenza di “trigger point”), etc. Tali disfunzioni possono colpire, secondariamente, anche distretti vicini, quali ad es. anca e bacino.
Dagli esami radiologici, come RX, TC o risonanza magnetica nucleare, possono emergere molti segni, quali ad es. riduzione degli spazi intervertebrali, protrusione del disco, artrosi delle articolazioni zigapofisarie, alterazioni “MODIC”, bulging discale,, disidratazione dei dischi intervertebrali etc. E’ importante precisare che tali ritrovati sono presenti frequentemente anche in soggetti sani e, viceversa, soggetti affetti da lombalgia, anche persistente, possono presentare un quadro radiologico tutto sommato soddisfacente.
Quando invece i sintomi riguardano l’arto inferiore sotto il ginocchio, è più probabile essere di fronte ad una problematica specifica a carico delle radici del nervo sciatico (si parla comunemente di “sciatica” o “sciatalgia”) o del nervo crurale (si parla comunemente di “cruralgia”) (vedi figura 2).
Anche queste condizioni possono determinare le difficoltà nella vita quotidiana sopra descritte, ma, a differenza della semplice lombalgia, si contraddistinguono per sintomi definiti “radicolari” che spesso accompagnano il dolore. Tali sintomi, che colpiscono l’arto inferiore tipicamente sotto il ginocchio, possono essere descritti come: bruciore, formicolio (parestesie), intorpidimento, alterazione della sensibilità (disestesie, iperestesie e ipoestesie), debolezza, tendenza ad inciamparsi, etc.
Da un punto di vista obiettivo, oltre alle disfunzioni a carico della zona lombare, descritte anche per la lombalgia, chi soffre di lombo-sciatalgia o lombo-cruralgia può presentare, a livello dell’arto inferiore colpito, segni neurologici quali: riduzione della sensibilità (ad es. tattile), riduzione di forza ed iporeflessia. Altri segni che si possono ritrovare sono la riduzione della soglia del dolore, dolore in risposta a stimoli non dolorosi (ad es. in risposta al caldo, al freddo, al semplice tocco, etc.) e dolore intenso allo stiramento del nervo coinvolto. Quest’ultimo può essere riprodotto durante la valutazione da parte di un clinico o può essere sperimentato in autonomia dal Paziente in alcuni movimenti, quali piegarsi in avanti a ginocchia estese, mettersi le scarpe, guidare, etc.
Ciò che va chiarito, nel caso di sintomi sotto il ginocchio, è quindi la presenza o meno di una radicolopatia, quindi, la presenza o meno di una problematica specifica a carico delle radici nervose.
Le radicolopatie lombari possono essere causate da: ernia discale, spondilo-artrosi (la quale può determinare un quadro chiamato “stenosi laterale”), spondilolistesi, patologie non muscolo-scheletriche (ad es. neoplasie) od altre cause nelle quali la radice nervosa viene lesa.
Infine, le lombalgie o le lombo-sciatalgie/cruralgie possono essere causate da altre patologie specifiche quali: la stenosi del canale centrale, la sindrome della cauda equina, le spondiliti di natura reumatica, la spondilolistesi, le fratture vertebrali e le patologie non muscolo-scheletriche che riferiscono dolore alla zona lombare od all’arto inferiore (ad es. patologie a carico del pancreas, intestino, etc.). Ognuna di queste condizioni, chiaramente, si presenta con segni e sintomi peculiari (ad es. dolore che ci sveglia durante la notte, necessità di fermarsi periodicamente durante il cammino, problemi a livello perineale quali incontinenza o disfunzioni erettili, etc.).
E’ necessario comunque sottolineare, nuovamente, il fatto che la stragrande maggioranza delle lombalgie sono non specifiche, quindi del tutto benigne.
RACCOMANDAZIONI: TERAPIE E COMPORTAMENTI
Date le premesse riportate al paragrafo precedente, la comunità scientifica è concorde nel raccomandare, in caso di sintomi di lombalgia o lombo-sciatalgia/cruralgia:
– di rimanere attivi, per quanto consentito dal dolore, per accorciare i tempi di recupero e prevenire la cronicizzazione del disturbo;
– di non eseguire, in prima battuta, esami radiologici che potrebbero evidenziare reperti non direttamente correlati con il disturbo in essere e, quindi , essere fuorvianti, sia per il clinico che per il Paziente;
– di consultare un clinico per escludere la possibilità che i sintomi siano dovuti a cause non muscolo-scheletriche e per riconoscere i quadri clinici che necessitano di un approfondimento diagnostico diretto all’individuazione di patologie specifiche (ad es. una risonanza magnetica è indicata nel caso in cui segni neurologici si associno ad una lombo-sciatalgia/cruralgia).
Venendo alle terapie, molti sono i rimedi proposti per il mal di schiena: farmaci antinfiammatori/analgesici, terapia manuale, esercizio terapeutico, terapie fisiche-strumentali, rieducazione posturale, pilates, ozono-terapia, denervazione delle articolazioni zigapofisarie (ad es. mediante radiofrequenza), iniezioni epidurali di corticosteroidi, chirurgia, agopuntura, etc.
Ovviamente, le indicazioni dipendono da caso a caso, il clinico e la persona affetta da mal di schiena potranno discutere della terapia da intraprendere alla luce delle prove scientifiche di efficacia, delle preferenze del Paziente e del contesto assistenziale. Ad ogni buon conto, possiamo in generale affermare che:
– nella lombalgia non specifica acuta, solitamente, si raccomanda: educazione all’autogestione (un clinico, solitamente un fisioterapista od un medico di medicina generale, dovrà assicurarsi che il Paziente abbia compreso la natura del suo mal di schiena e stimolare comportamenti che accelerino il recupero, riducendo il rischio di cronicizzazione) e, per alcuni Pazienti, manipolazioni, farmaci analgesici ed esercizio terapeutico.
– nella lombalgia non specifica persistente o recidivante , solitamente, si raccomanda: educazione all’autogestione (un clinico, solitamente un fisioterapista, si occuperà di far si che il Paziente possegga gli strumenti per far fronte, autonomamente, al mal di schiena attraverso la messa in atto di comportamenti corretti e l’evitamento di quelli nocivi)*, esercizio terapeutico e, per alcuni pazienti, manipolazione vertebrale od uso di farmaci adatti alla fase cronica;
– ove la lombalgia non specifica sia resistente alle terapie sopra descritte, se vi sono fondati sospetti che il dolore derivi da un’articolazione in particolare (ad es. da un articolazione zigapofisaria o da un’articolazione sacroiliaca), si procede con il test del “doppio blocco” per valutare l’indicazione di una denervazione dell’articolazione stessa, mediante radiofrequenza, o di un’infiltrazione di anestetico/corticosteroide.
– in caso di radicolopatia (lombo-sciatalgia/cruralgia con segni neurologici), solitamente, si raccomanda: un iniziale trattamento conservativo (farmaci antinfiammatori non steroidei, cortisonici e fisioterapia) e, nel caso esso non abbia effetto nel giro di 6-8 settimane, si valuta l’opzione chirurgica -fanno eccezione i Pazienti che presentano un deficit neurologico ingravescente o sindrome della cauda equina, i quali è bene che vengano sottoposti fin da subito ad una valutazione chirurgica-.
– in caso di altre patologie neuro-muscolo-scheletriche specifiche, il trattamento sarà spesso interdisciplinare (collaborazione tra chirurgo della colonna, fisioterapista, etc.).
– in caso di sospetto di cause non muscolo-scheletriche, il Paziente dovrà essere sottoposto ad approfondimenti diagnostici ad hoc e valutato da un medico di medicina generale o da uno specialista (che sarà differente in base al sospetto clinico).
* Una parte fondamentale dell’educazione riguarda i meccanismi del dolore. Infatti, specie nel dolore cronico, possiamo assistere ad un alterazione di tali meccanismi e questo rende la persona più ‘sensibile al dolore’. Tale quadro di disfunzione del dolore può essere favorito da diversi elementi, ancora non del tutto chiariti dalla ricerca, quali fattori genetici (non modificabili), fattori psico-sociali (ad es. paura che il dolore sia legato ad una lesione grave e conseguente completo evitamento delle attività che lo provocano), sedentarietà, qualità del sonno, etc.
Contenuti a cura della dott.ssa Veronica Pennella;
revisione testi a cura del dott. Mario De Marco;
grafica e immagini a cura di Emanuele Santi.